Bulletin d’adhésion

Nom *

Prénom

Nom

Nom de jeune fille

Date de naissance *

Lieu de naissance *

Nationalité *

Adresse : (Numéro, Rue/Avenue, Résidence,...) *

Code postal *

Ville *

Pays *

Adresse email *

Téléphone *

Profession *

Lien de parenté avec un militaire ou un civil présent en Indochine lors du coup de force

Est il toujours vivant ?

Est il membre de l'association ?

Son nom et son prénom

Prénom

Nom

Son grade

Son unité

Lieu de capture

Date de capture

Date de libération

Autre motif d'adhésion : Vous êtes Sympathisant, Chercheur,...

Seriez-vous disponible pour aider l'Association ?

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